Palynziq et cognition : ce qu’on oublie souvent de dire
Palynziq and cognition: what we often forget to say
English below
Le traitement existe, mais reste inaccessible pour plusieurs patients
Palynziq est approuvé par Santé Canada depuis mars 2022.
Il est indiqué pour les personnes atteintes de phénylcétonurie (PCU) âgées de 16 ans et plus, qui n’arrivent pas à bien contrôler leur taux de phénylalanine malgré la diète.
“Pegvaliase has been approved by Health Canada to reduce blood phenylalanine concentrations in patients with phenylketonuria (PKU) aged 16 years and older who have inadequate blood phenylalanine control (blood phenylalanine levels greater than 600 μmol/L) despite dietary management.”
- CADTH, 2022“CADTH recommends that Palynziq should be reimbursed by public drug plans for the treatment of patients with phenylketonuria (PKU) aged 16 years and older who have inadequate blood phenylalanine control [...] if certain conditions are met.”
- CADTH, 2022
Et pourtant, ici, l’accès au traitement est refusé.
Pourquoi?
Pourquoi certains hésitent, et le vrai but du traitement : Réduire la phénylalanine, avant tout!
Nous entendons parfois que certaines institutions ont exprimé des réserves. Elles ont noté que les études initiales de 8 semaines n'ont pas montré de différences significatives immédiates sur l'attention ou l'humeur. Cela peut nous faire nous demander si ce traitement est vraiment fait pour nous, en particulier pour les symptômes cognitifs.
Cependant, il est essentiel de comprendre la mission première de Palynziq. Son objectif principal n'est pas de stimuler directement la cognition. Palynziq est conçu pour abaisser la phénylalanine dans le sang en la convertissant. Et sur ce point, les études sont claires : il tient ses promesses!
Le régime alimentaire, même bien suivi, ne suffit pas pour la majorité d'entre nous
Nous le savons tous, vivre avec un régime alimentaire strictement restreint en Phe est incroyablement difficile au quotidien. Les aliments médicaux hypoprotidiques ont souvent un goût et une odeur désagréables, ce qui rend l'adhésion au régime très complexe. En conséquence, même si nous faisons de notre mieux pour suivre le régime à la lettre, nos niveaux de phénylalanine sanguine sont rarement normalisés.
Les experts cliniques le reconnaissent : la gestion diététique seule est souvent insuffisante pour contrôler adéquatement les niveaux de phénylalanine sanguine chez la plupart des adultes. Il y a donc un besoin criant de traitements supplémentaires qui peuvent vraiment faire baisser la Phe dans notre sang.
Palynziq réduit massivement la phénylalanine : Les chiffres parlent d'eux-mêmes
Les études cliniques de phase 3, PRISM-1 et PRISM-2, ont clairement montré que le traitement par pégvaliase entraîne des réductions substantielles et durables de la Phe dans le sang.
Dans la population étudiée (mITT), le niveau moyen de Phe plasmatique est passé de 1263 µmol/L au début de l'étude à 584 µmol/L à la dernière observation. C'est une réduction massive!
Une majorité de participants ont atteint des niveaux de Phe cliniquement significatifs : 71,3 % ont atteint ≤600 µmol/L, 65,1 % ont atteint ≤360 µmol/L, et 59,4 % ont atteint ≤120 µmol/L.
La probabilité cumulative d'atteindre une réduction cliniquement significative de la Phe sanguine à ≤600, ≤360 ou ≤120 µmol/L était de 93,0 %, 90,8 % et 86,2 % respectivement, à 48 mois.
Le temps médian pour atteindre ces seuils était de 4,4 mois pour ≤600 µmol/L, 8,0 mois pour ≤360 µmol/L et 11,6 mois pour ≤120 µmol/L.
De plus, une « réponse Phe soutenue » (SPR) a été atteinte par une grande majorité des répondeurs (85,5 % pour ≤600 µmol/L, 84,7 % pour ≤360 µmol/L et 78,1 % pour ≤120 µmol/L). La proportion de temps passé en SPR était également élevée (85,4 % pour ≤600 µmol/L, 81,0 % pour ≤360 µmol/L et 68,4 % pour ≤120 µmol/L).
Ces résultats démontrent que la réduction de la Phe est non seulement efficace, mais aussi durable.
Une tendance vers une meilleure attention existe, mais l'étude était trop courte pour le voir tout de suite
Lors de la première phase de l’étude PRISM-2, qui a duré seulement 8 semaines, les chercheurs n’ont pas observé de différence claire sur l’attention ou l’humeur entre les personnes qui prenaient Palynziq et celles qui recevaient un placebo.
Mais attention! Quand on regarde les résultats d’un suivi plus long (dans les études PRISM-1 et PRISM-2 prolongées), on voit une nette amélioration des problèmes d’inattention chez les adultes atteints de PCU qui ont été traités tôt. Cette amélioration est apparue en même temps qu’une baisse marquée du taux de phénylalanine dans le sang.
Chez les personnes qui avaient le plus de difficulté à se concentrer au départ, les résultats sont impressionnants : leur score d’inattention a été réduit de plus de moitié, passant de 15,3 à 5,1 en moyenne. C’est une amélioration comparable à celle qu’on attend dans les traitements du TDAH. Et plus la phénylalanine baissait, plus l’effet positif était grand un lien clair entre le traitement et les bénéfices.
Il faut plus que 8 semaines pour espérer des changements cognitifs : Notre cerveau a besoin de temps
Les experts cliniques sont unanimes : une période d'évaluation de 8 semaines est bien trop courte pour détecter des changements significatifs dans les fonctions neurocognitives et neuropsychiatriques. Les symptômes chez les adultes atteints de PCU établie varient beaucoup.
Le CDEC (Canadian Drug Expert Committee) lui-même a reconnu que cette période était insuffisante. Pensez-y : les changements neurologiques, comme ceux observés dans la matière blanche cérébrale chez les patients atteints de PCU, peuvent être réversibles avec une diminution des concentrations de Phe sanguine, mais cela prend du temps! Des études ont montré des améliorations de l'attention après 4 semaines de régime strict, mais aussi que seulement deux adultes n'ont montré aucune amélioration sur l'IRM après 3 semaines de restriction. Cela appuie l'idée que le cerveau a besoin de plus de temps pour se réparer et s'adapter à des niveaux de Phe plus sains.
Palynziq, une chance d'améliorer notre qualité de vie qui mérite d'être accessible
Palynziq n'est pas un traitement parfait. Il exige une gestion quotidienne et un suivi rigoureux, et, comme tout médicament, il comporte des risques d'effets secondaires, principalement légers à modérés, qui tendent à diminuer avec la durée du traitement. Mais ce qu'il accomplit, il le fait très bien : il réduit efficacement et durablement la phénylalanine sanguine, ce que le régime seul ne permet pas toujours chez les adultes.
Si la phénylalanine élevée est liée à des troubles cognitifs, comme le confirment plusieurs études, et comme le suggèrent les améliorations significatives des symptômes d'inattention observées sur de plus longues périodes avec la pégvaliase, alors refuser un traitement efficace simplement parce qu'il ne prouve pas tout en 8 semaines... c'est passer à côté de l'essentiel de notre vécu.
En tant que patient, je considère que l'accès à Palynziq devrait être facilité par le remboursement. Il est crucial de laisser aux médecins la responsabilité d'évaluer les risques d'effets secondaires, qui varient considérablement d'une personne à l'autre. Refuser l'accès à ce traitement efficace en raison d'attentes irréalistes ou de généralisations prive de nombreux patients d'une chance réelle d'améliorer leur qualité de vie. Nous méritons des options qui répondent à nos besoins, et Palynziq en est une.
Sources :
Meta-analyses of cognitive functions in early-treated adults with phenylketonuria
Magnetic resonance imaging in phenylketonuria: reversal of cerebral white matter change
Palynziq and cognition: what we often forget to say
The treatment exists, but remains inaccessible for many patients.
Palynziq has been approved by Health Canada since March 2022.
It is indicated for people with phenylketonuria (PKU) aged 16 and older who are unable to adequately control their phenylalanine levels despite diet.
“Pegvaliase has been approved by Health Canada to reduce blood phenylalanine concentrations in patients with phenylketonuria (PKU) aged 16 years and older who have inadequate blood phenylalanine control (blood phenylalanine levels greater than 600 μmol/L) despite dietary management.”
- CADTH, 2022“CADTH recommends that Palynziq should be reimbursed by public drug plans for the treatment of patients with phenylketonuria (PKU) aged 16 years and older who have inadequate blood phenylalanine control [...] if certain conditions are met.”
- CADTH, 2022
And yet, here, access to the treatment is denied.
Why?
Why are some hesitant, and the real goal of treatment: To reduce phenylalanine, above all!
We sometimes hear that some institutions have expressed reservations. They noted that the initial 8-week studies did not show immediate significant differences in attention or mood. This may make us wonder if this treatment is really right for us, particularly for cognitive symptoms.
However, it is essential to understand the primary purpose of Palynziq. Its main objective is not to directly boost cognition. Palynziq is designed to lower blood phenylalanine by converting it. And on this point, the studies are clear: it delivers!
Diet, even when followed properly, is not enough for most of us.
As we all know, living on a strictly Phe-restricted diet is incredibly difficult on a daily basis. Low-protein medical foods often have an unpleasant taste and odor, making adherence to the diet very complex. As a result, even if we do our best to follow the diet to the letter, our blood phenylalanine levels are rarely normalized.
Clinical experts recognize that dietary management alone is often insufficient to adequately control blood phenylalanine levels in most adults. There is therefore a desperate need for additional treatments that can truly lower Phe in our blood.
Palynziq Massively Reduces Phenylalanine: The Numbers Speak for Themselves
Phase 3 clinical studies, PRISM-1 and PRISM-2, have clearly shown that treatment with pegvaliase results in substantial and sustained reductions in blood Phe.
In the study population (mITT), the mean plasma Phe level decreased from 1263 µmol/L at baseline to 584 µmol/L at the last observation. That's a massive reduction!
A majority of participants achieved clinically significant Phe levels: 71.3% achieved ≤600 µmol/L, 65.1% achieved ≤360 µmol/L, and 59.4% achieved ≤120 µmol/L.
The cumulative probability of achieving a clinically meaningful reduction in blood Phe to ≤600, ≤360, or ≤120 µmol/L was 93.0%, 90.8%, and 86.2%, respectively, at 48 months.
The median time to reach these thresholds was 4.4 months for ≤600 µmol/L, 8.0 months for ≤360 µmol/L, and 11.6 months for ≤120 µmol/L.
Furthermore, a "sustained Phe response" (SPR) was achieved by a large majority of responders (85.5% for ≤600 µmol/L, 84.7% for ≤360 µmol/L, and 78.1% for ≤120 µmol/L). The proportion of time spent in SPR was also high (85.4% for ≤600 µmol/L, 81.0% for ≤360 µmol/L, and 68.4% for ≤120 µmol/L).
These results demonstrate that Phe reduction is not only effective, but also long-lasting.
A trend toward improved attention exists, but the study was too short to see it immediately.
During the first phase of the PRISM-2 study, which lasted only 8 weeks, researchers did not observe any clear difference in attention or mood between people taking Palynziq and those receiving a placebo.
But beware! When we look at the results of longer follow-up (in the extended PRISM-1 and PRISM-2 studies), we see a clear improvement in inattention problems in adults with PKU who were treated early. This improvement appeared at the same time as a marked decrease in blood phenylalanine levels.
In those who initially had the most difficulty concentrating, the results were impressive: their inattention score was reduced by more than half, from an average of 15.3 to 5.1. This is an improvement comparable to that expected in ADHD treatments. And the more phenylalanine levels decreased, the greater the positive effect—a clear link between treatment and benefits.
It takes more than 8 weeks to expect positive results. Cognitive changes: Our brain needs time
Clinical experts are unanimous: an 8-week assessment period is far too short to detect significant changes in neurocognitive and neuropsychiatric functions. Symptoms in adults with established PKU vary greatly.
The CDEC (Canadian Drug Expert Committee) itself has acknowledged that this period is insufficient. Consider this: neurological changes, such as those observed in the brain's white matter in PKU patients, can be reversible with a decrease in blood Phe concentrations, but this takes time! Studies have shown improvements in attention after 4 weeks of a strict diet, but also that only two adults showed no improvement on MRI after 3 weeks of restriction. This supports the idea that the brain needs more time to repair itself and adapt to healthier Phe levels.
Palynziq, a chance to improve our quality of life that deserves to be accessible
Palynziq is not a perfect treatment. It requires daily management and rigorous monitoring, and, like any medication, it carries the risk of side effects, mostly mild to moderate, which tend to diminish over the duration of treatment. But what it does accomplish, it does very well: it effectively and sustainably reduces blood phenylalanine levels, something that diet alone does not always achieve in adults.
If elevated phenylalanine is linked to cognitive impairment, as several studies confirm, and as the significant improvements in inattention symptoms observed over longer periods with pegvaliase suggest, then refusing an effective treatment simply because it doesn't prove everything in 8 weeks... is missing the essential point of our experience.
As a patient, I believe that access to Palynziq should be facilitated through reimbursement. It's crucial to leave it up to doctors to assess the risks of side effects, which vary considerably from person to person. Denying access to this effective treatment due to unrealistic expectations or generalizations deprives many patients of a real chance to improve their quality of life. We deserve options that meet our needs, and Palynziq is one of them.
Sources :
As someone who has benefitted greatly from Palynziq this was interesting to read.
I've had my doubts about cognitive and neurological benefits, but the PRISM results seem promising.
I continue to use multiple techniques to help with focus and control; I think it's getting better - my wife is my barometer.